特殊門診治療可參照住院待遇

職工醫(yī)保個人賬戶改革公開征求意見
特殊門診治療可參照住院待遇

人民網(wǎng)北京8月27日電 （記者崔元苑）據(jù)國家醫(yī)保局26日消息，為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負擔，按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部署，國家醫(yī)保局局研究起草了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《指導意見》），自26日起向社會公開征求意見。

《指導意見》中提出了五個方面的措施：

增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

改進個人賬戶計入辦法?？茖W合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調(diào)整。個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫(yī)保部門按照以上原則，指導統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際，統(tǒng)籌研究確定。調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑肌⒏改?、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。

加強監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運行和制度保障效應(yīng)發(fā)揮。嚴格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)等。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶的使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。加強對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療服務(wù)成本。按照全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)要求加快推進信息化建設(shè)，探索門診異地就醫(yī)結(jié)算實現(xiàn)路徑。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長期處方制度等，引導參保人員就醫(yī)在基層首診。結(jié)合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

完善適合門診就醫(yī)特點的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。加快制定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

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