四川職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的11個(gè)問題，權(quán)威回應(yīng)

2023年1月1日起，四川省落地實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。在此之后，四川發(fā)布陸續(xù)收到了許多網(wǎng)友的提問。

有的關(guān)注實(shí)用性：當(dāng)年沒用完的報(bào)銷額度，能不能合并到下一年？職工門診共濟(jì)以后醫(yī)保卡還能不能給家人用？普通門診跨省可以報(bào)銷嗎？

也有人提出質(zhì)疑：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法做了調(diào)整，個(gè)賬劃入減少了，更加吃虧了嗎？醫(yī)保基金還有錢嗎？

四川發(fā)布《川叔知民生》欄目組

就此采訪四川省醫(yī)保局有關(guān)處室

十一個(gè)問題，最新回應(yīng)來了！

一問：當(dāng)年沒用完的報(bào)銷額度，能否合并到下一年？

答：職工基本醫(yī)保施行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，此次改革建立了普通門診待遇保障政策，并按一個(gè)自然年度設(shè)定了支付限額。醫(yī)保基金的管理遵循“以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)支、總體平衡”的原則，因此，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、參保人數(shù)和疾病譜的變化，年度支付限額將會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整，但不能簡(jiǎn)單逐年疊加。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，也體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng)、繳費(fèi)與待遇掛鉤。

二問：職工門診共濟(jì)以后醫(yī)保卡還能不能給家人用？家人購買藥品也會(huì)享受報(bào)銷嗎？

答：這次改革實(shí)現(xiàn)了參保職工本人享受統(tǒng)籌基金社會(huì)“大共濟(jì)”，參保職工本人及家庭成員享受個(gè)人賬戶“小共濟(jì)”。“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障，參保職工本人使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷；“小共濟(jì)”就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，共濟(jì)使用參保職工個(gè)人賬戶。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶除參保人員本人可以按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，以及參加居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材的費(fèi)用。

三問：都計(jì)入統(tǒng)籌了，為什么還要設(shè)置門檻費(fèi)？

答：設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，更能強(qiáng)化個(gè)人費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，主動(dòng)避免一些不合理收費(fèi)、不必要檢查行為發(fā)生，既可遏制浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，又可以節(jié)約醫(yī)療資源，防止小病大養(yǎng)，出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象，讓醫(yī)保基金使用效率更高、互助共濟(jì)性更強(qiáng)。

四問：報(bào)銷封頂線太低了，如何測(cè)算出的？

答：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳〈關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知〉》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)）明確，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。我省在對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例進(jìn)行明確后，年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定。

五問：二三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是否全部都可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

答：在大多數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)將陸續(xù)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。

六問：普通門診跨省是否可以報(bào)銷？

答：參保職工跨省就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用可以報(bào)銷。在跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，可直接在就醫(yī)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)門診費(fèi)用。如因其他原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可攜帶醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單和處方等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

七問：在藥店購買藥品后，如何報(bào)銷費(fèi)用呢？流程是什么？

答：參保職工持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在提供職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購藥后，由定點(diǎn)零售藥店為參保職工直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)購藥費(fèi)用。

八問：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法做了調(diào)整，個(gè)賬劃入減少了，更加吃虧了嗎？

答：改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶保障門診常見病和藥品的費(fèi)用支出，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用只能由個(gè)人賬戶支付。改革后，大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但門診待遇更好了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立了門診共濟(jì)保障，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷，大家互助共濟(jì)，醫(yī)保基金保障更加充分；另一方面，保留了個(gè)人賬戶這一制度設(shè)置，且歷年結(jié)存仍然由個(gè)人支配使用，可繼續(xù)用于個(gè)人在門診就醫(yī)、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員；第三方面，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法更加公平，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

九問：醫(yī)保基金還有錢嗎？

答：近年來，我省醫(yī)保基金收支平衡，運(yùn)行平穩(wěn)，截至2022年底，全省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)1462億元。

十問：原來醫(yī)保卡個(gè)人賬戶的錢，也可以用于購藥，這種統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷后，會(huì)不會(huì)影響個(gè)人賬戶里的錢？

答：建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，是通過調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法，優(yōu)化結(jié)構(gòu)將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，增強(qiáng)共濟(jì)保障功能。這次改革對(duì)于個(gè)人賬戶的使用沒有影響，除此之外還拓展了使用范圍，參保職工本人可按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，以及參加居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材的費(fèi)用。

十一問：省本級(jí)門診統(tǒng)籌19家定點(diǎn)藥店太少了，以后會(huì)不會(huì)擴(kuò)容，如何擴(kuò)容？

答：按照《四川省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)四川省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕14號(hào)）要求：“定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，應(yīng)符合以下條件：資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店。”省本級(jí)已將符合條件的19家特殊藥品定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌試點(diǎn)范圍，待處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)、智能監(jiān)控等系統(tǒng)建成后，結(jié)合實(shí)際情況，逐步將符合準(zhǔn)入條件的其他定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)管理范圍。

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來源 | 四川發(fā)布客戶端

記者 | 張藥滟

編輯：吳蘭 責(zé)編：林子檬 編審：蒲勇 監(jiān)制：鄧曙光